为更好推进我区医保基金管理突出问题专项整治，切实解决医保基金使用管理中群众反映强烈的突出问题，减轻群众就医负担，守好群众的“看病钱”“救命钱”，现面向社会各界和广大群众公开征集我区医疗保障领域违法违规使用医保基金的问题线索。现就有关事项公告如下。
一、举报内容
（一）定点医疗机构及其工作人员
1.重复收费、分解收费、超标准收费、串换药品耗材、诊疗项目等违法违规使用医保基金的；
2.诱导参保人特别是困难群众到医疗机构虚假就诊、虚假住院，骗取医保基金的；
3.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保的。
4.其他骗取医保基金的行为。
（二）定点零售药店及其工作人员
1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械或将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保的。
2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品，并纳入医保基金结算的。
3.诱导或协助他人冒名购药、超量购药的。
4.诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的。
5.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售的。
6.与购买人串通勾结，利用参保人医保凭证采取空刷，或以现金退付，或通过微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算的。
7.其他骗取医保基金的行为。
（三）医保部门及经办机构
1.对困难群众医疗救助政策落实“应救未救”“过度救助”或拖延、变相设卡问题的。
2.在办理门诊慢特病等待遇中，不按规定条件和程序办理，损害群众利益的。
3.履行经办机构审核检查责任不到位，特别是对参保人员手工报销医疗费用审核不严，造成医保基金损失的。
4.在医保定点资格准入中，违规审批或不按规定取消定点资格的。
5.医保第三方保险公司对理赔资料审核把关不严，造成医保基金损失的。
（四）参保人员
1.将本人的医保凭证交由他人冒名使用的；
2.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；
3.伪造、隐匿、涂改医学文书、医学证明、电子信息等有关资料骗取医保基金的；
4.其他骗取医保基金的行为。
二、相关事项
1.举报人应当如实反映情况，对所举报内容的真实性负责；对提供有效线索的举报人，经查实，将按规定向举报人发放举报奖励；对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。
2.林区医保局将依法依规对举报线索进行调查处理，严格保密信息，对涉及党员干部的违纪违规问题将移交林区纪委监委处理，也可以直接向林区纪委监委举报。
三、举报方式
1.林区医保局举报方式：
举报电话： （0719）3333988
举报信（来访）地址：神农架林区连峰街10号张公大楼三楼医保局医保基金监管科。
2.对涉及党员干部的问题，向林区纪委监委派驻纪检监察组举报方式：
举报电话：（0719）3337096
举信（来访）地址：神农架林区纪委监委派驻第四纪检监察组（神农架林区松柏镇滨河大道18号，邮编442400）。
2025年3月31日