全区各医疗机构:
根据《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)《湖北省医保局、湖北省财政厅、湖北省卫生健康委、湖北省药品监督管理局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(鄂医保发〔2019〕69号)的通知要求，为贯彻落实党中央国务院决策部署，完善我区城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障机制，减轻患者门诊用药负担，增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感。经林区政府同意，结合林区实际，制订如下实施办法:
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、保障对象
全区城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)参保人员，经二级或二级以上医疗机构明确诊断为“两病”并采取药物治疗的患者。
已纳入门诊慢性病保障范围的城乡参保居民，继续执行现行门诊慢性病政策，不再纳入本办法保障范围。
三、用药管理
(一)用药目录。最新版国家和湖北省省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。
(二)药品使用。医疗机构应优先使用集中采购中选药品以及目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。
(三)处方管理。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。推动长期处方制度，切实减轻患者负担。对病情稳定、依从性好、需要长期服药的患者，可一次性开具治疗药物不超过一个月的药量;在一次处方药量使用完毕之前不能重复开药，重复开药不予报销。
四、保障待遇
“两病”门诊不设起付线，设置报销限额和基金支付比例。
(一)报销限额。一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，只患有“两病”中一种疾病的医保基金最高支付限额为400元;同时有“两病”疾病的医保基金最高支付限额为600元;最高支付限额含普通门诊统筹。
(二)支付比例。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按照50%比例支付。
(三)支付标准。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行，医保基金根据支付标准按规定比例支付。
五、结算办法
(一)个人实时结算。参保患者发生的“两病”门诊药品费用，与医疗机构实行实时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。
(二)医疗机构按月结算。医疗机构垫付的“两病”门诊药品报销费用，由医保经办机构与医疗机构实行按月据实结算。
六、门诊管理
“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理，参保居民持二级及以上医疗机构开具的诊断证明、医师开具的治疗方案及处方，在居住地乡镇卫生院办理“两病”门诊登记建档手续。建档之日起享受“两病”门诊医保待遇。
居住地乡镇卫生院应为符合条件的参保居民办理建档手续，录入患者相关信息，上传医保信息系统，并将诊断证明、治疗方案及处方留存。
七、保障措施
(一)强化组织协调，加强协同配合。林区医疗保障局要强化责任意识，加强统筹指导，跟踪工作进展，做好结算信息系统建设，协调相关部门共同推进，确保城乡参保居民“两病”登记患者享受门诊用药医保待遇。相关部门要密切配合、通力协作，共同推进“两病”门诊用药待遇保障、用药安全等各项工作的落实。财政局要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫健委要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，确保药品供应和合理使用。市场监管局要加强“两病”用药流通、配送和使用环节监管。
(二)加强基金监管，提升监管效能。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，建立联合执法机制，提升监管效能，及时研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。
(三)加强政策宣传，营造舆论氛围。充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，结合“不忘初心，牢记使命”主题教育，深入基层和群众开展广泛宣传，提高群众对政策的知晓度，准确解读相关政策，引导合理预期，同时做好其他慢性病患者工作，防止过度承诺和过度宣传，防止攀比现行，营造良好的社会氛围，关注并及时妥善处置社会舆情。
本办法自印发之日起实施。
神农架林区医疗保障局 神农架林区财政局
神农架林区卫生健康委员会 神农架林区市场监督管理局
2019年12月19日