7月14日,林区医保局邀请检察院、公安、财政、卫健、林区纪委监委派出第四纪检监察组等部门分管领导以及医保基金社会监督员参加通报会,向他们通报了林区医保基金多元化监管制度体系建设情况。
2020年6月30日国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》后,林区医保部门积极推进医疗保障基金监管制度体系改革,逐步建立了监督检查制度、智能监控系统、举报奖励制度、综合监管制度、社会监督制度,完善行政执法“三项制度”,医保基金监管制度体系更加健全,部门监督与社会监督共同参与,形成了多元化的医保基金监管制度体系。一是建立一年一主题的专项整治,落实监督检查制度。建立了日常巡查、专项检查、交叉检查(重点检查)、省级抽查的多种监督检查制度。连续四年,先后组织开展了2019年的打击欺诈骗取医疗保险基金专项整治、2020年的规范使用医保基金专项整治、2021年以假病人假诊疗假票据为内容的“三假”专项整治、2022年的定点医疗机构使用医保基金专项整治,今年开展以医疗机构不合理检查和用药为内容的群众身边腐败和作风问题专项整治。通过整治,医保部门查处骗取医疗保险基金支出违法违规案件21件,追回被骗医疗保障基金253万元,罚款45.5万元。查处的违法违规行为包括:使用他人医保凭证冒名就医、虚构医药服务、虚记医疗费用、超标准收费、重复收费、多收费、不合理收费、串换项目、不合理医疗检查、不合理用药。二是加强信息化建设,实行智能监控的广泛运用。特别是近几年来,医保部门加大信息化建设力度,依托信息化手段和互联网技术,不断提高医保经办服务体系和服务能力。2020年我区完成了医保信息业务编码贯标,2021年8月开始对全区医保定点医疗机构网络接入、接口改造、数据迁移、联网测试、人员培训等,做好上线准备工作。2021年10月30日,国家医疗保障信息平台在神农架林区上线运行。医保经办机构、医保定点医疗机构和药店,均已接通国家医疗保障信息平台。在此基础上,智能监控子系统上线运行,通过智能监控系统对定点医疗机构实现“不见面监管”。三是奖励基金纳入财政预算,建立举报奖励制度。制定了神农架林区打击欺诈骗取医保基金举报奖励办法,公布举报电话,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,对举报欺诈骗取医保基金的给予案值2%、10万元以下的奖励,鼓励群众和社会各方积极参与监督。四是建立部门齐抓共管的综合监管制度。林区打击欺诈骗取医保基金领导小组成员单位信息共享,案情互通,与卫健部门联合检查6次,形成部门联动的联合监管机制;建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制,与公安部门会商案件5次。将行政处罚案件录入检察院行刑衔接平台,接受监督,已录入行政处罚案件11件到刑衔接平台;建立了政府购买服务制度,引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、律师事务所等第三方力量参与的专业医保基金监管机制。五是建立社会监督员参与的社会监督制度。林区建立医保基金社会监督员制度,聘请5名人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,参与医保基金监督,形成政府监管和社会监督的互动;建立信息披露和案件曝光制度。经办机构通过门户网按季向社会公告基金收支、结余情况,接受社会监督。发布打击欺诈骗保成果及典型案件,通过媒体曝光林区查处和国家医保局公布的典型案例30余件,对违法违规行为进行震慑。