风正时济自当扬帆破浪 任重道远更需策马加鞭 —神农架林区医疗保障工作纪实

医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大民生制度。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保制度的完善和医疗保障基金的监管，2018年出台的党政机构改革方案，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，国家发展改革委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建医疗保障局。2019年2月1日，林区医保局正式揭牌。

林区医保局成立5年来，坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障的讲话、指示批示精神，全面落实党中央、国务院和省委、省政府以及林区党委、政府的决策部署，克难攻坚，守正创新，着力解决群众看病难、看病贵等问题，大力推进医疗保障制度改革落地见效。 建立并完善了覆盖全民的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”医疗保障制度，提高了神农架人民的生活福祉，为推动医疗保障高质量发展做出了重大贡献。

逐年提高居民参保人员财政补助标准，持续加大医保政策宣传，全面优化居民参保流程，主动对接税务、乡村振兴、民政等部门，实现鄂汇办APP、湖北医保APP手机缴费，简化参保缴费流程，将参保缴费情况纳入乡镇综合考核，参保人数逐年增加，参保率逐年提升，参保扩面取得实实在在的成绩。到2024年，全区参加医疗保险人员突破6.8万人，其中城乡居民参保突破5.2万人，职工参保达到1.6万人。农村低收入人口和脱贫人口参保率达到100%。

五年中，林区医保局坚持以人民为中心，聚焦群众就医需求,提供优质服务,以高效办成一件事为目标,推进医保领域“放管服”改革。全面建成覆盖区、乡（镇）、村（社区）的三级医保服务体系和延伸到医疗机构、商业银行的多方服务网络，大力推行医保资源、服务、平台“三下沉”，医保经办服务更便捷。

一是信息化支撑医保服务体系。林区医保局加大信息化建设力度，依托信息化手段和互联网技术，不断提高医保经办服务体系和服务能力。2020年完成了医保信息业务编码贯标；2021年对全区医疗机构网络接入、接口改造、数据迁移；2021年10月30日，国家医疗保障信息平台在神农架林区正式上线运行。神农架林区9个医保经办机构、75家医保定点医疗机构、41家医保定点药店，均接通国家医疗保障信息平台，实现参保核定、待遇报销、费用结算等核心业务经办信息化。不断推进“互联网+医保服务”，2021年林区实现基本医保关系转移接续“跨省通办”，2022年多项业务实现“网上办”“掌上办”“一网通办”，林区参保居民可通过省医保局官网、省政务服务网、湖北智慧医保手机APP、鄂汇办等多种线上途径便捷办理职工医保、医保关系转移、城乡居民医保个人登记、异地就医备案等医保相关业务。同时，依托医保电子凭证打通了参保群众在医院、药店、卫生院、卫生室等多场景挂号、购药、支付结算通道，优化了群众就医结算流程，基本医药费报销、大病报销、医疗救助、异地就医备案等实现了“免申即享、不见面办理”的即时服务。

二是优化医保领域便民服务。加强医保服务标准化规范化建设，实行医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，实施流程再造，实现一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。全面落实首问负责制、限时办结制和“好差评”制度，加强结果运用，开展创先争优，加强医保经办服务窗口行风建设。

三是扩大异地就医直接结算范围。在异地就医直接结算覆盖全国的基础上，2022年开通了门诊慢特病异地就医购药直接结算，2023年1月实施职工医保门诊共济政策,林区医保局同步开通了职工普通门诊异地结算。林区区内异地就医医保定点医疗机构增加至26家,定点零售药店41家,为神农架的游客就近就医购药提供方便的结算。几年来，异地参保人员在林区享受医保直接结算4.5万人次,医保基金直接结算金额714万元。林区参保人员异地就医直接结算8.28万人次，医保基金直接结算金额8102万元。四是助力区域一体化高质量发展。围绕“襄十随神”都市圈发展战略，全面打通实现襄阳、十堰、随州、神农架医保公共服务同城化。五是缩时间减材料推承诺。将慢性病评审时间从半年一次、每季度一次、每月一次，最终缩短为半月一次，部分特殊病种免予评审，实行登记制。对“异地居住证明、异地工作单位证明、常驻人口登记卡、结婚证、准生证”5个证明事项改为“告知承诺”，“让数据多跑路,群众少跑腿”，通过大数据实现“免提交”，大大缩短了参保群众办事的等待时间,实现参保群众办事申请材料最简的目标。

五年来，林区医保局先后出台多项医保惠民政策，保障范围更加广泛、待遇更加充分。五年中，全区77.59万人次患者享受住院、门诊慢特病、门诊统筹基本医疗保险待遇，医保基金支付78149万元；1.55万人次享受大病保险，大病保险费用支出2760万元；2.09万人次获得医疗救助，救助资金4167万元。

一是医保政策帮扶精准脱贫助力乡村振兴。2019年8月1日起正式施行《神农架林区关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施实施细则》，实行农村贫困人口住院费用按90%报销、门诊按80%报销，年个人负担不超过5000元的新“985”政策。2022年1月1日起执行的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，进一步完善参保缴费资助政策、增强基本医保保障功能、提高大病保险保障能力、夯实医疗救助托底保障和建立防范化解因病返贫致贫长效机制。五年中，农村低收入人口和脱贫人口获得参保资助1688.31万元，医保帮扶惠及林区农村低收入人口和脱贫人口就医18.83万人次，医保减负帮困支出13145.92万元，政策范围内报销比例达到95%。脱贫不稳定人口、突发严重困难户等医疗救助对象获得依申请救助23人次，救助金额13万元，实现了医疗费用的兜底保障。

二是生育保险和职工基本医疗保险合并。《神农架林区全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》自2020年1月1日起施行，生育保险和职工基本医疗保险合并，统一参保登记，统一基金征缴和管理，统一医疗服务管理，统一经办和信息服务，确保职工生育期间生育保险待遇不变，确保制度可持续。五年累计向840名职工参保人员支付生育医疗费204万元，512名职工参保人员享受生育津贴840万元。

三是实行门诊共济制度。《神农架林区建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》从2023年1月1日开始执行，解决了参保职工和灵活就业人员的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。四是适时调整林区基本医保政策。经林区人民政府同意，2021年12月28日林区医保局财政局印发《关于调整医疗保障相关政策的通知》，2023年11月15日出台《神农架林区城乡居民基本医疗保险实施办法》，从参保筹集、医保关系接续、医保待遇、就医及服务管理、医保基金管理、组织保障等方面制定了系统的实施办法，明确了门诊待遇水平和住院待遇水平，规范了大病保险纳入基数，待遇保障更加充分。五是门诊慢特病病种逐步增加。林区纳入门诊特殊疾病和门诊慢性病病种先后从2019年的17种，增加到25种，2023年7月起执行全省统一的基本医疗保险门诊慢特病病种目录，门诊特殊疾病和门诊慢性病病种增加到37种，覆盖了神农架林区常见的特殊疾病和慢性病。

五年中，林区医保局认真贯彻《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，积极推进医疗保障基金监管制度体系改革，在全区建立了监督检查制度、智能监控系统、综合监管制度、社会监督制度、举报奖励制度，推进法治建设，加大执法力度，完善行政执法“三项制度”，医保基金监管制度体系更加健全。

建立“一年一主题”的专项整治，落实日常核查、专项检查、交叉检查（重点检查）、省级抽查的多种监督检查制度。连续五年，先后组织开展了打击欺诈骗取医疗保险基金专项整治、规范使用医保基金专项整治、以假病人假诊疗假票据为内容的“三假”专项整治、以医疗机构不合理检查和用药为内容的群众身边腐败和作风问题专项整治、定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治。通过整治,查处骗取医疗保险基金支出违法违规案件32件,追回被骗医保基金306万元,罚款70万元。医保智能监控系统于2022年6月开始应用，使用医保智能监控规则开展智能审核拒付违规医保基金16万元。医疗机构虚构医药服务、虚记医疗费用、超标准收费、重复收费、多收费、不合理收费、串换项目、不合理医疗检查、不合理用药等违法违规行得到查处和纠治，医保基金监管成效明显增强，医药机构医保基金使用更加规范。与此同时，对医保基金实行预算管理，强化医保基金风险管控，加强医保定点医药机构医保服务协议管理，对二级以上定点医疗机构基本医疗保险费用实施总额预算管理，审减医疗保险费用200余万元，有效控制了医疗费用的不合理增长。

为稳妥有序推进林区医疗服务价格改革，逐步理顺不同级别医疗机构之间和各项医疗服务项目的比价关系，促进医疗资源优化配置，助推医疗行业高质量发展，逐步建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制。根据《国家医疗保障局 卫生健康委 财政部 市场监管总局关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》《湖北省医疗保障局关于建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制的指导意见》的要求，林区医保局建立了动态价格调整机制，发挥价格杠杆作用，有效推动医疗、医药、医保“三医”联动改革。

一是调整基层医疗机构一般诊疗费。为支持村级卫生机构发展，稳定医护人员，体现劳动价值，林区医保局根据《省医保局省卫健委关于调整基层医疗机构一般诊疗费和医保支付政策的通知》的要求，2019年10月1日起将村卫生室一般诊疗费由每人次5元调整为8元，其中医保支付7元。

二是取消医用耗材加成同步调整医疗服务价格。为全面取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格，控制医药费用不合理增长，林区医保局 卫健委 市场监督管理局印发《关于神农架林区公立医疗机构取消医用耗材加成及调整基层医疗机构医疗服务价格的通知》，要求全区公立医疗机构从2020年1月1日起，全面取消医用耗材加成，医用耗材一律实行零差率销售，同步调整医疗服务价格。林区县级医疗机构上调了治疗类、手术类、中医类共325项，上调幅度为5%；基层医疗机构的护理、治疗共67项，最高上调100%。

三是适时调整新冠病毒检测项目价格。随着成本的下降，对新冠病毒检测项目价格多次下调，对疫情期间全员筛查提供政策保障。

四是开展服务项目价格的备案管理。对林区医疗机构新开展的71个项目备案，执行相关的收费价格，支持了医疗机构新技术的应用。

五是开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。联合卫健部门出台《关于做好口腔种植医疗服务项目整合和价格调控的通知》，新增28项口腔种植类医疗服务项目价格，统一了林区单颗常规口腔种植全流程价格,林区单颗口腔种植医疗服务收费从过去万元一颗降到5000-6000元,降幅达到50%左右,种牙价格能够让越来越多的人承受。

六是开展林区医疗服务项目价格动态调整。2023年在完成5个启动条件和5个约束条件的数据测算和评估后，遴选出拟调整的医疗服务项目并进行成本核算。在2023年12月印发《关于调整部分医疗服务项目价格的通知》，共调整338个医疗服务项目，平均调价幅度为17.6%，对综合医疗服务类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类的共305个项目调增，对检验检测等医技诊疗类的33个项目调减，使医疗服务价格更加合理。

林区医保局先后开展了“不忘初心、牢记使命” 主题教育、党史学习教育、“能力作风提升年”活动、习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，通过党组理论学习中心组集中学习、支部主题党日、各种学习班培训班狠抓政治思想教育、业务能力提升，不断增强干部职工“四个意识”，坚定“四个自信”，坚定捍卫“两个确立”，坚决做到“两个维护”。持续强化班子建设，加强人才队伍培养，优化人员结构，各机构老中青梯队布局，学知识，钻业务，提能力，强本领蔚然成风。五年来，林区医保局打造出一支政治素质好，能力作风好，团结奋进好，服务成效好，勤政廉洁好的"五好"干部队伍。这支队伍必将不辱使命，踔厉奋发，勇毅前行，为参保群众高质量服务再创佳绩，为医保事业高质量发展再添新功。