为进一步规范定点药店使用医保基金行为,打击医药机构利用职工门诊统筹、门诊慢特病等政策和待遇骗取医保基金违法行为,切实维护医保基金安全,林区医保局按照省医保局的统一部署,在全区组织开展定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治工作,查处了一批不合理使用医保基金的违规行为,现将部分典型案例予以曝光:
一、宜昌市同德医药零售连锁有限公司神农架第一连锁店于2023年12月28日至2024年1月15日期间,存在未凭定点医药机构有效处方将药品费用纳入职工门诊统筹结算的行为,涉及金额共721.23元。该行为违反了《湖北省医疗保障定点零售药店服务协议》相关约定,根据《处方管理办法》《神农架林区医疗保障局关于将零售药店全部纳入职工门诊共济统筹的通知》《湖北省医疗保障定点零售药店服务协议》的规定,林区医保局作出如下处理:(一)违规金额721.23元不予支付;(二)扣除违规金额2倍的违约金1442.46元;(三)暂停职工门诊统筹结算1个月;(四)责令宜昌市同德医药零售连锁有限公司神农架第一连锁店改正违法行为。
二、湖北卫康大药房连锁有限公司十一分店于2023年12月3日至12月31日期间,连续21次为参保人孙某某重复超量开具百令胶囊共42盒并纳入职工门诊统筹结算,涉及金额共729.68元。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定,林区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定,责令湖北卫康大药房连锁有限公司十一分店改正违法行为,并作出罚款729.68元的行政处罚。