医疗机构以及零售药店不规范使用医保基金损害群众利益的行为层出不穷、手段不断翻新,创新基金监管方式迫在眉睫。如何在大数据时代做好医保基金监管?林区医保局通过智能审核和大数据筛查,给医保基金监管装上“电子眼”,线上线下相结合,建立了全方位、一体化的医保基金监管长效机制。
一、智能审核开展事中监管
林区医保局依托湖北省医疗保障智能监管子系统对医保进行实时监控、智能分析,实现全方位、全流程、全环节的智能审核监控,利用信息化手段提升医保基金监管实效,维护医保基金安全,保障医保惠民政策的实施。今年持续推进智能审核全覆盖。对全区74家定点医疗机构、41家定点药店全覆盖全面开展智能审核工作,严格按照初审、复审、合议、终审等流程及审核时效,对系统的违规数据逐条逐点进行审核,并加强与定点医药机构沟通反馈,健全违规资金拒付和追回流程,确保违规问题得到有效处理。截至10底,共审核出疑似违规结算人次1392人次,通过申诉、复审、终审确认违规结算710人次,涉及医保基金35325元,林区医保局对涉及的医疗机构不予支付35325元。
二、数据筛查实现事后监督
林区医保局根据省局建立的智能监管规则库,结合国家飞行检查问题清单,运用医保信息平台数据和医疗机构信息系统数据定期开展大数据筛查,发现问题,并对筛查出的疑点数据开展核查,对违法违规使用医保基金的不合理医疗检查及用药等行为实现事后监督。今年,林区医保局通过大数据筛查,共发现602条问题线索,涉及14家医疗机构、18家零售药店。如:筛查出女药男用24条,核实6条,追回医保基金226.5元;筛查出超频次开展糖化蛋白测定7条,核实出62条,追回医保基金4712元;还筛查出限儿童用药87条、异常住院452人次,目前正在核查中。今年6月,林区医保局还采取大数据筛查方式完成了省级交叉检查工作任务,查处2家医疗机构存在16种重复收费和6种超限制用药行为,通过立案追回医保基金74997.80元,并处罚款95073.75元。
下一步,林区医保局将继续加大医保大数据在医保基金监督管理上的运用,推进基金监管方式创新,提升基金监管能力,促使定点医药机构规范医疗服务行为,从源头维护医保基金安全,坚决守护好人民群众“救命钱”。