案例3:湖北卫康大药房连锁有限公司总店未严格执行实名就医和购药造成医保基金损失案
林区医疗保障局通过死亡人员信息排查,发现参保人王某忠、杨某英等2人死亡后,在湖北卫康大药房连锁有限公司总店仍享受慢性病门诊报销待遇。2022年8月23日经现场查实,湖北卫康大药房连锁有限公司总店未认真核对参保人身份,导致他人冒用死亡人社会保障卡享受慢性病门诊待遇,造成医疗保障基金损失174.99元,其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务......不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款的规定,林区医疗保障局责令湖北卫康大药房连锁有限公司总店立即整改,追回医疗保障基金174.99元;并当场对湖北卫康大药房连锁有限公司总店处造成医疗保障基金损失金额5倍罚款的行政处罚。
案例4:林区宋洛卫生院违规使用医保基金案
林区医疗保障局在2022年专项整治现场检查中发现,林区宋洛卫生院将交通事故患者杨某术后康复治疗纳入基本医疗保障基金支出,涉及违规费用金额13702.59元。林区宋洛卫生院属于将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的行为,违反了《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十四条(九)项的规定。因医保费用尚未结算,林区医疗保障按照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十四条的规定,对林区宋洛卫生院作出约谈负责人、责令整改、拒付违规金额13702.59元的行政处理。