各科室、医保经办机构、各定点医药机构:
根据《湖北省医疗保障局关于进一步加强基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》(鄂医保发〔2023〕21号)文件要求,推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制,切实减轻群众医疗费用负担,进一步提高我区门诊特殊疾病、门诊慢性病(以下简称门诊慢特病)管理,结合《林区人民政府关于印发<神农架林区基本医疗保险慢性病门诊治疗管理实施办法>的通知》(神政办〔2020〕12号),现就有关事项通知如下。
一、门诊慢特病病种目录
执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》和《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。
1.门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。
2.门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森 病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直 性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞 性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭,以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。
二、保障范围
纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料,严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符,不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后,个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。
三、待遇标准
门诊特殊疾病参照住院管理确定待遇支付政策,门诊慢性病按病种设置待遇水平。
1.起付标准。门诊慢特病各病种不设起付标准。
2.支付比例。门诊特殊疾病统筹基金支付比例参照就诊医疗机构住院统筹基金支付比例,门诊特殊疾病凭处方在定点药店购药的参照三级医疗机构住院统筹基金支付比例;门诊慢性病统筹基金支付比例职工基本医疗保险为75%,城乡居民医疗保险为60%。
3.最高支付限额。门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额,按照我区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行;门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额。(见附件1)
门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用,不得结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。
对同时患有多个门诊慢特病的:(1)多个病种均为门诊特殊 疾病的,累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行;(2)多个病种均为门诊慢性病的,在待遇水平最高病 种限额的基础上,适当增加支付限额,原则上不超过其他一个病种限额标准的50%;(3)多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的,门诊特殊疾病累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行,患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行,同时患有多个门诊慢性病的按照前述(2)执行。
三、规范门诊慢特病经办管理
1.评审绿色通道管理。患门诊特殊疾病的患者可享受门诊慢特病待遇认定“绿色通道”,即时办理,次日开始享受待遇。
2.就医管理。门诊慢特病就医购药实行定点管理。门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师在全省范围内互认。
3.复审管理。复评期限和复评病种范围按照全省统一规定执行。参保人应在复审期限截止前6个月内申请复审,复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的,复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后,按照复审结果执行。本通知出台前已取得门诊慢特病享受资格的人员,复审时间自2023年7月1 日起计算。
4.费用结算。参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的,由定点医药机构与参保患者进行直接结算,参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用,其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。
5.异地就医。门诊慢特病费用异地就医直接结算时,执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。省内异地直接结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异
地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。
6.转移接续。参保人员的参保关系在省内正常转移接续时,转入林区的人员在转出地已取得享受资格的参保人员不需再次进行申请、鉴定、审核即可直接继续享受门诊慢特病待遇。
四、加强监督管理
1.严格评审管理。对鉴定中弄虚作假的专家,取消门诊慢特 病鉴定专家资格,并根据医保服务医生管理有关规定处理;对鉴 定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者,按《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。
2.加强费用审核。加强门诊慢特病的医疗费用审核,充分利
用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖,并不断提高复审抽查比例。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定,提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用,在结算时予以扣减,并按协议规定予以处罚。
3.规范医药服务。门诊慢特病定点医药机构应要严格执行医保政策和服务协议规定,合理诊疗、合理用药,严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。同时,要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料,做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。
4.严查违规行为。对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定,套取骗取医保基金的,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理;构成犯罪的,移交司法机关处理。
本通知自2023年7月1 日起执行。此前相关政策规定与本通知不一致的,以本通知为准。
附件:1.神农架林区基本医疗保险门诊慢特病病种目录
2.湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准