2022年5月以来,神农架林区医保局按照全省定点医疗机构使用医保基金专项整治工作电视电话会议和全省2022年专项整治群众身边腐败和作风问题动员部署会的部署,开展以“三假”(假病人、假病情、假票据)为重点打击对象的使用医保基金专项整治工作。近期查处了2起损害群众利益的“三假”问题,现将案件通报如下:
1.神农架林区义仁堂大药房串换药品造成医保基金损失案
通过检查并经立案查明,2022年2月25日,参保人田某某在义仁堂大药房使用医疗保障凭证购买保健品等共计2280元。义仁堂大药房将其串换为西帕依麦孜彼子口服液、铝碳酸镁咀嚼片、摩罗丹、速效救心丸、瑞格列奈片、麝香通心丸、麝香保心丸等药品,纳入医保结算共计2280元。义仁堂大药房将不属于医保支付范围的保健品等串换成药品纳入医疗保障基金结算,其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定,属于串换药品并造成医疗保障基金损失的违法行为。2022年7月7日,神农架林区医保局根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条(四)项的规定,责令义仁堂大药房改正上述违法行为,并对义仁堂大药房作出责令退回串换药品造成损失的医疗保障基金2280元;处造成医疗保障基金损失金额的2倍罚款4560元的行政处罚。
2.神农架林区木鱼镇三堆河村卫生室虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出案
2022年5月26日,神农架林区医保局在对三堆河村卫生室检查时发现,三堆河村卫生室纳入医保结算的部分一般诊疗费、治疗及药品费用(门诊由医疗保障基金每次支付7元一般诊疗费以及每位患者每日可以减免药品和治疗等费用10元限额)无记录、无处方。以虚假诊疗的方式使用医疗保障基金支付门诊一般诊疗费和药品、治疗等费用。经查实,2021年11月至2022年5月,三堆河村卫生室信息管理系统中医疗保障基金统筹支付的124人次无门诊日志记录、无处方,医疗保障基金支付金额共计2077.56元。三堆河村卫生室在无门诊日志记录、无处方的情况下使用医疗保障基金支付门诊一般诊疗费和药品、治疗等费用的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”的规定,属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款(三)项所列虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的行为。2022年7月7日,林区医保局根据《行政处罚法》二十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款(三)项的规定,责令三堆河村卫生室改正,并对三堆河村卫生室作出责令退回骗取的医疗保障基金2077.56元;处罚款4155.12元的行政处罚。