一、我区的职工医保门诊共济的政策依据有哪些,何时开始执行?
答:根据《省政府关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)文件精神,出台《神农架林区建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》(神政规〔2022〕2号),从2022年12月31日起实施。文件实施后,我区建立职工医保普通门诊统筹。
二、职工医保门诊共济是指共济什么?
答:就是建立职工医保普通门诊统筹机制,在职工医保参保人群范围内来实现门诊共济保障。以前的职工医保参保人员的门诊费用,主要通过“个人账户”的支付方式来保障,现在是通过统筹基金报销来保障。简单来说就是医保基金对职工医保普通门诊有了报销,减轻了职工参保人的就医负担。
三、职工医保门诊统筹待遇标准?
答:职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊(含急诊)医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由医保基金按比例支付。
(一)起付标准。在职职工为600元,退休人员为480元。
(二)支付比例。对超过起付标准且在年度最高支付限额以内的政策范围内本人普通门诊医疗费用,在职职工和退休人员支付比例按医疗机构级别确定。其中在职职工在一级及以下定点医疗机构为65%,二级及以上定点医疗机构为50%;退休人员的支付比例按高于在职职工10%确定。纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例按以上比例确定。
(三)最高支付限额。年度最高支付限额在职职工医疗费用为1900元,退休人员医疗费用为2200元。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额,一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用,不得结转累加到次年。
四、职工医保普通门诊就医医疗费用如何报销?
答:我区所有定点医疗机构门诊医疗费用直接结算服务都已开通,职工医保参保人员在医疗机构就医结算时可实现直接报销。已办理基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算备案人员也同步开通门诊医疗费用直接结算服务。
五、职工医保在药店就诊取药是否纳入门诊共济保障范围?
答:可以,但需等湖北省《普通门诊外配处方医保支付管理办法》出台后执行。
六、职工医保参保人员住院期间可以享受普通门诊待遇吗?同时符合普通门诊和门诊慢特病就医待遇的,该如何享受?
答:根据文件要求,参保人员在住院治疗期间,不得重复享受普通门诊统筹待遇。参保人员门诊就医时,同时符合享受门诊慢特病待遇和普通门诊统筹待遇的,优先享受门诊慢特病待遇,不属于门诊慢特病种支付范围的可按规定享受普通门诊统筹待遇。
七、职工医保个人账户要取消了吗?
答:个人账户继续保留,只是调整了计入办法。改革后改进个人账户计入办法,从2022年12月31日起用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入标准为林区2021年基本养老金平均水平的2.5%。
八、改革后,个人账户原有的钱会变没有了吗?
答:不会。改革后参保人个人账户原有的钱仍归个人使用。
九、改革后,个人账户计入减少了可能影响医保待遇吗?
答:改革后统筹基金与个人账户的结构更加优化,新划入个人账户的钱是减少了,但增加了门诊就医报销,总体来说个人门诊就医负担降低了。也就是说个人账户的新计入会减少,但并不意味着个人的保障会损失,而是放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制。一是共济保障不是个人收入,如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里,那明明白白,但这没有共济保障作用。二是代际转移,年轻的时候没病,到老年的时候用,但是靠个人积累是有限的,社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能,医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单,还要去跟医疗机构进行博弈,跟药企博弈,而且利于保险基金的有效管理。个人账户的权益没有被侵蚀,积累照样归自己使用;新的制度功能转换,达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。
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