2022年1月,医疗保障基金省级抽查复查检查组对林区定点医疗机构开展场检查查处了一批案件,现曝光如下:
案例1:神农架林区大九湖卫生院违规使用医保基金案
2022年1月12日至2022年1月14日,2021年医疗保障基金省级抽查复查检查组对当事人开展场检查,并将问题线索移交我局。经我局复查,当事人存在以下行为:
一、超范围用药,金额1579.08元。
氨溴索注射剂,超说明书“限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难”范围使用数量81支,3.4元/支,涉及金额275.4元;
奥美拉唑注射液,超说明书“限有说明书表面的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难”范围使用数量22支,22.34元/支,涉及金额491.48元;
多索茶碱注射液,超说明书“限无法口服且氨茶碱不能耐受”范围使用数量5支,27.5元/支,涉及金额137.5元;
注射用血塞通(冻干),超说明书“限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞”,数量30支,22.49元/支,涉及金额674.7元;
二、审核病案,涉及14个问题,合计1250.3元。
2020年1月至2021年6月期间,对12名住院医保病人病存在超标准、超范围、虚记医疗费用行为,涉及金额共计1250.3元。
上述行为违反了林区医保局2020年7月1日与当事人签订的《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十条、第二十八条,合计金额2829.38元。2022年2月11日,林区医保局依据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十六条的规定,作出追回违约费用2829.38元的行政处理决定如下:
案例2:神农架优抚医院违规使用医保基金案
2022年1月12日至2022年1月14日,2021年医疗保障基金省级抽查复查检查组对当事人开展场检查,经林区医保局复查,当事人存在以下行为:
一、违规使用限制性用药,涉及金额10513.6元。
将限二级以上医疗机构且限病毒心肌炎患者使用的“黄芪注射液”纳入医保报销,违规金额8184.85元;
将限工伤保险负担的“氨基葡萄糖”纳入医保报销,违规金额2328.75元。
二、虚计收费,涉及金额221.4元。
违规收取不可计价的耗材雾化吸入器(面罩式)费用,违规金额221.4元。
二、审核病案,涉及金额2418.4元。
当事人2020年1月至2021年6月期间向11名医保病人收取医疗费用进行医保报销时,存在超标准、超范围、虚记医疗费用等违规违约行为,涉及医保基金支出共计2418.4元。
上述行为违反了林区医保局2020年7月1日与当事人签订的《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十条,合计金额13153.4元。2022年2月18日林区医保局依据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十六条、第四十六条的规定,作出追回违约费用13153.4元的行政处理决定。