2020年以来,林区医保局及相关部门认真贯彻《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,积极推进医疗保障基金监管制度体系改革,建立了监督检查制度、智能监控系统、举报奖励制度、综合监管制度、社会监督制度,完善行政执法“三项制度”,医保基金监管制度体系更加健全。
一是建立一年一主题的专项整治,落实监督检查制度。建立了日常核查、专项检查、交叉检查(重点检查)、省级抽查的多种监督检查制度。连续三年,先后组织开展了打击欺诈骗取医疗保险基金专项整治、规范使用医保基金专项整治、以假病人假诊疗假票据为内容的“三假”专项整治。查处骗取医疗保险基金支出违法违规案件15件,追回被骗医疗保障基金238万元,罚款50万元。
二是加强信息化建设,实行智能监控的广泛运用。特别是近年来,林区医保局及医保定点医疗机构加大信息化建设力度,依托信息化手段和互联网技术,不断提高医保经办服务体系和服务能力。2020年林区完成了医保信息业务编码贯标,2021年8月开始对全区医保定点医疗机构网络接入、接口改造、数据迁移等上线工作。自2021年10月30日8时起,国家医疗保障信息平台在神农架林区上线运行。在医保、医疗信息互通基础上,智能监控子系统上线运行,通过智能监控系统对神农架林区9个医保经办机构、75家医保定点医疗机构、40家医保定点药店实现“不见面监管”。
三是奖励基金纳入财政预算,建立举报奖励制度。制定了神农架林区打击欺诈骗取医保基金举报奖励办法,公布举报电话,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,对举报欺诈骗取医保基金的给予案值2%、10万元以下的奖励,并纳入财政预算,鼓励群众和社会各方积极参与监督。
四是建立齐抓共管的综合监管制度。林区成立了打击欺诈骗取医保基金领导小组,医保部门负责日常工作,相关部门信息共享,案情互通,形成部门联动的联合监管机制;建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制,定期与公安部门会商案件,将行政处罚案件录入检察院行刑衔接平台,接受监督;建立了政府购买服务制度,引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、律师事务所等第三方力量参与的专业医保基金监管机制。
五是建立义务监督员参与的社会监督制度。林区建立了医保基金社会监督员制度,聘请了5名人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,参与医保基金监督,形成政府监管和社会监督的互动;建立信息披露和案件曝光制度。经办机构通过门户网按季向社会公告基金收支、结余情况,接受社会监督。发布打击欺诈骗保成果及典型案件,3年来曝光典型案例15件。