医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来,林区医保局把打击药品领域违法违规使用医保基金乱象作为重点整治内容,全面排查定点零售药店违法违规行为,查处了一批零售药店违法违规使用医保基金的案件,现将其中的2起典型案例予以曝光:
1.湖北卫康大药房连锁有限公司健宁药店将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算造成医保基金损失案。
2025年1月,林区医保局在开展医保基金运行和使用专项检查中,发现湖北卫康大药房连锁有限公司健宁药店(以下简称健宁药店)存在超限制用药等将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算、年底违规集中刷卡冲顶职工门诊统筹年度限额造成医疗保障基金损失的行为,涉及医保基金共计58821.92元。林区医保局立案调查期间,健宁药店主动全额退回违规使用的医疗保障基金。2025年4月2日,林区医保局依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(六)项和第(七)项的规定,对健宁药店作出责令改正违法行为,罚款29410.96元的行政处罚。
2.宜昌市同德医药零售连锁有限公司神农架第一连锁店违规使用医保基金案。
2025年2月,林区医保局在开展应用追溯码问题线索打击药品领域违法违规问题专项检查中,发现宜昌市同德医药零售连锁有限公司神农架第一连锁店存在先药后方导致药品追溯码重复扫码造成医保基金损失、未核验购药人身份、无法提供规定时间内监控录像资料等违规行为。2025年4月25日,林区医保局依据《湖北省医疗保障定点零售药店服务协议》(2025版)规定,作出责令该店立即整改并退回违规金额、中止湖北省医疗保障定点零售药店服务协议1个月的处理决定。