城镇职工基本医保、大病保险医保报销
政策明白卡
享受对象:在林区参加了城镇职工基本医疗保险人员
基本医保报销范围:基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录中的甲乙类。甲类全部纳入,乙类先行自付8%后纳入报销范围。
一、城镇职工基本医疗保险报销政策:
1.普通门诊医疗费用报销政策:职工医保参保人员在定点医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊(含急诊)医疗费用,由医保基金按比例支付。
(一)起付标准。在职职工为600元,退休人员为480元。
(二)支付比例。在职职工在一级及以下定点医疗机构为65%,二级及以上定点医疗机构为50%;退休人员的支付比例按高于在职职工10%确定。纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊费用按以上比例确定。
(三)最高支付限额。年度最高支付限额在职职工为1900元,退休人员为2200元。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额,一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用,不得结转累加到次年。
2.门诊慢性病费用报销政策:经申报评定为门诊慢性病的人员,门诊慢性病病种支付比例为75%,实行医疗费用年度限额管理,参保人同时患有两种及以上符合准入标准的门诊慢性病,限额标准按最高病种限额加上第二高病种一半的限额合并计算。经申报评定为门诊特殊疾病的人员参照住院管理和支付。同时患有门诊慢性病和门诊特殊疾病的分别进行限额。
3.住院医疗费用基本医保报销政策:按医院级别设立不同的起付线和报销比例。
城镇职工住院医疗费用基本医保报销政策明细表
医院等级 | 三级医疗机构 | 二级医疗机构 | 一级及以下医疗机构 | 区内卫生院 | 备注 |
起付线 | 1200元 | 500元 | 500元 | 500元 | 同级医疗机构二次住院不收起付线 |
报销比例 | 80% | 85% | 85% | 90% | 1、参保人员非急诊且未办理转诊手续的临时外出就医人员住院支付比例降低10%。 2、参保人员因急诊抢救和办理了转诊手续的临时外出就医人员不降低住院报销比例。 3、参保人员在非定点医疗机构住院的医疗费用不予报销(急诊、抢救除外)。 |
4.基金支付年封顶线:一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为上年度职工平均工资的6倍。
二.大病保险报销政策:城镇职工住院医疗费、门诊慢性病医疗费经基本医保报销后政策范围内个人自付医疗费累计金额达到1.2万元分段报销:在1.2万元以上3万元以内(含3万元)部分报销70%;3万元以上10万元(含10万元)以下部分报销80%;10万元以上部分至封顶线报销90%;年封顶线30万元。
三.报销方式:在区内定点医疗机构和区外异地就医医疗机构使用医保电子凭证和社保卡享受“一站式”结算。因急诊、抢救在非定点医疗机构住院等特殊情况无法结算的在医保服务中心报销。
四.手机下载鄂汇办、湖北智慧医保、国家医保服务平台等APP可享受领取医保电子凭证、异地就医登记备案、查询定点医疗机构等服务。
医保经办咨询电话:3335837 欺诈骗保举报电话: 3333988