一、完善参保缴费资助政策
进一步完善林区城乡居民基本医疗保险(以下简称"城乡居 民医保")参保个人缴费差异化资助政策,合理把握调整节奏、力度、时限,规范参保缴费政策。
1.特困人员给予全额资助;
2.林区城乡居民低保对象2022年度给予320元/人/年资助, 过渡期内逐步转为不低于个人缴费标准90%定额资助(资助金额低于320元按320元资助)；
3.返贫致贫人口过渡期内给予50%定额资助;
4.纳入乡村振兴等相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口等困难人口,过渡期内给予40%定额资助;
5.未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策,其中2022 年按《关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作的通知》(神医保文〔202138号 )文件执行。2023年、2024年分别按100元、60元给予定额资助,2025年不再享受资助参保政策;
6.享受资助参保政策的人员参加城乡居民医保同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。
二、增强基本医保保障功能
实施公平普惠的基本医疗保险政策,区域内全体参保人员享受统一的城乡居民医保待遇；
7.进一步完善城乡居民医保政策,巩固住院待遇保障水平,确保区内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%以上；
8.优化城乡居民医保高血压、糖尿病(简称"两病")门诊用药保障机制,确保"两病"患者用药保障和健康管理全覆盖。
三、提高大病保险保障能力
9.在全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策基础上,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。
四、夯实医疗救助托底保障
过渡期内,符合条件的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口可享受医疗救助和倾斜救助；
10.医疗救助。农村低收入人口规范就医发生的政策范围内医疗费用(含住院起付线),经基本医保、大病保险支付后,个人自付部分按规定给予医疗救助,年度医疗救助限额为10万元；
特困人员不设起付线,政策范围内医疗费用个人自付部分支付比例为100%；
低保对象和返贫致贫人口不设起付线,大病保险起付线以下的部分支付比例为70%,大病保险起付线以上的部分支付比例为75%；
纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人 口、突发严重困难人口的医疗救助起付线为普通居民大病保险起付线的10%,大病保险起付线以下的部分支付比例为65%,大病保险起付线以上的部分支付比例为70%；
11.倾斜救助。经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担超过5000 元以上的部分,给予倾斜救助.特困人员的倾斜救助比例为100%,低保对象、返贫致贫人口的倾斜 救助比例为80%,纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边 缘易致贫人口、突发严重困难人口的支付比例为60%,倾斜救助年度支付限额为5万元；
12.统筹加大门诊特殊慢性病(门特慢)救助力度,将门特慢所有病种及参照门慢管理的合规自付费用纳入救助基数与住院救助共用年度救助限额；
13.建立依申请救助机制。对于稳定脱贫人口等重点人群因发生高额医疗费用导致家庭生活出现严重困难,经乡村振兴、民政部门认定为农村低收入人口的,医保部门及时纳入医疗救助范围。对其农村低收入人口身份认定前12个月内住院、门特慢和参照门特慢管理的合规自付费用经基本医保、大病保险支付后,符合规定的个人自付医疗费用采取依申请救助的方式予以一次性救助,自付医疗费用累计在6000元以上的部分按50%给予年度内一次性救助,救助限额5万元。
五、加大医疗救助资金投入
将脱贫攻坚期内健康扶贫工作机制稳妥有序调整为基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障。
14.将脱贫攻坚期内开展的补充保险扶贫措施资金统一并入医疗救助基金,取消不可持续的过度保障政策,杜绝新增待遇加码政策,按规定落实医疗救助资金投入,确保医疗救助资金收支总体平衡。
15.将原精准扶贫对象脱贫攻坚期内及2021年度在基本医疗保险中提高医疗保险待遇的金额部分从医疗救助资金中列支。
六、建立防范化解因病返贫致贫长效机制
16.加强部门间信息数据交换和共享,建立防范化解因病返贫致贫主动发现、动态监测和帮扶机制。医保部门建立高额医疗费用患者负担监测预警机制,将农村低收入人口和稳定脱贫人口当年累计发生的医疗费用超过林区上年度农村居民人均可支配 收入50%的人员纳入因病返贫预警范围,将城乡居民医保普通参保人员当年累计负担医疗费用超过林区上年度农村居民人均可支配收入的人员纳入因病致贫预警范围,每月定期推送给乡村振兴和民政部门,对于经两部门按程序核准身份的对象,医保部门及时跟进落实医疗保障帮扶措施。健全引导社会力量参与减贫机制,鼓励发展商业健康保险和医疗互助,不断加大慈善救助,形成对基本医疗保障的有益补充。
七、落实农村低收入人口应保尽保
17.乡村振兴和民政部门依职能分工认定相应的农村低收入人口身份信息,分类及时将动态调整的信息数据传送给医保经办机构,做到信息共享、数据共建。医保经办机构照单全收,在城乡居民医保信息系统中分类做好参保标识,确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保障覆盖范围。集中缴费期后新增农村低收入人口,已缴纳的个人保费不予退还;未缴费的,由税务部门按规定征收个人保费应缴部分, 财政部门按规定落实资助参保缴费政策。对于在集中缴费期间动态新增人员已按普通人员缴纳医保费的按规定给予退还；
18.农村低收入人口非因个人原因停保断保的,不设待遇享 受等待期,确保待遇接续享受。农村低收入人口在身份认定之前已参保的,自其身份认定之日起享受医疗救助倾斜政策;未参保的,自参保之日起享受医疗救助倾斜政策。
八、着力降低看病就医成本
19.农村低收入人口在区内定点医疗机构住院,持有效证件办理入院手续,入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用,无需缴纳住院押金；
20.医保部门要推动药品招标采购工作制度化、常态化,确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金,缓解其资金运行压力；
21.卫生健康部门要督促引导医疗机构强化医疗服务质量管理,优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材,严格控制不合理医疗费用发生；
22.严格控制农村低收入人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,过渡期内继续执行现行规定。
九、严格执行分级诊疗制度
23.积极稳步推进紧密型县域医共体建设,引导医疗卫生资源下沉,整体提升农村医疗卫生服务水平,并完善分级诊疗、转诊等制度。全面实现参保人员区内基本医保、大病保险、医疗救 助"一站式服务、一票制结算"。农村低收入人口在省域内按规 定转诊并在定点医疗机构就医,执行参保地同等城乡居民医保待 遇政策,按规定享受医疗救助倾斜政策。将符合条件的"互联网 +"诊疗服务纳入医保支付范围,提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设,探索对紧密型县域医共体实行总额付费,加强监督考核。
十、引导实施合理诊疗促进有序就医
24.继续保持基金监管高压态势,加大对诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、串换药品诊疗项目等行为打击力度。规范医 疗服务行为,引导居民有序合理就医.运用医保信息平台智能监管子系统,提升监管效能.完善举报奖励机制,激励社会公众参与监管。全面落实异地就医就医地管理责任,优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度,推动建立跨区域医保管理协作协查机制；
25.严格遵循"区内基层首诊、逐级转诊"的原则。严禁无序就医,农村低收入人口违规未转诊、未及时结算降低报销比例的部分,不纳入医疗救助报销。
十一、加强组织领导和部门协同
26.相关部门建立工作协调机制,做好工作衔接。各乡镇人民政府要高度重视,落实脱贫人口参保动员主体责任,加强运行监测,确保各项政策及时落实。医保部门负责统筹推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的医保制度和机制建设,加强经办能力建设,抓好政策落实和三重制度保障。乡村振兴部门负责做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、脱贫人口身份认定和信息及时共享,并会同有关部门负责认定因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难人口和信息及时共享,做好防止返贫动态监测,做好脱贫人口参保动员工作。民政部门负责做好特困人员、低保对象 等农村低收入人口身份认定和信息及时共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门负责做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理,指导医疗机构落实"先诊疗、后付费"、"一站式服务、一票制结算"、医疗费用控制政策和分级诊疗制度。税务部门负责做好基本医疗保险费征收工作。银保监部门负责规范商业健康保险发展。其他各相关部门要各负其责,共同做好农村低收入人口基本医疗保障相关工作。
十二、执行时间
27.本实施细则从2022年1月1日起执行,原有规定与本实施意见不一致的,以本实施细则为准。
神农架林区医疗保障局 神农架林区民政局
神农架林区财务局 神农架林区卫生健康委员会
神农架林区乡村振兴局 国家税务总局神农架林区税务局
湖北银保监局神农架监管组
2021年12月29日