2023年以来,神农架林区医保局积极开展打击欺诈骗保专项整治和不合理医疗检查及用药专项治理,查处了一批违规使用医保基金案件,从中选取了2个典型案例予以曝光:
一、神农架林区妇幼保健院违规收费造成医保基金损失案
神农架林区医保局通过检查并于2022年11月16日立案查明,2021年1月1日至2022年7月30日期间,神农架林区妇幼保健院以200元/次的价格向256人次医保住院病人收取B型钠尿肽测定检测费,比化学发光法收费标准190元超出10元,共多收2560元;以70元/次的价格向141人次医保住院病人收取数字化摄影(DR)曝光加收项目,比第二次曝光收费标准30元/次超出40元,共多收5640元;神农架林区妇幼保健院在对部分医保住院病人实施电针治疗时,对1293个穴位按2元/穴位重复收取普通针刺治疗费2586元;神农架林区妇幼保健院对无临床指征的医保住院病人实施肌红蛋白和心肌钙蛋白检测,两项收费152元。神农架林区妇幼保健院上述超标准收费、重复收费、过度检查收费共计10938元纳入医保基金结算。
神农架林区妇幼保健院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定,造成了医疗保障基金损失。依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定,应当受到行政处罚。
2023年1月9日,神农架林区医保局根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定责令神农架林区妇幼保健院改正违法行为,并对神农架林区妇幼保健院作出责令退回医疗保障基金10938元;罚款10938元的行政处罚。2023年1月12日神农架林区妇幼保健院将10938元退回到居民医保账户,并缴纳了10938元罚款。
二、神农架林区妇幼保健院不合理用药等造成医保基金损失案
神农架林区医保局通过检查并经立案查明,2021年1月至12月期间,神农架林区妇幼保健院对医保住院患者在收取心电监测的同时,按照5元的标准重复收取血氧饱和度共计102人次,重复收费共计560元。另外,神农架林区医保局还查实,神农架林区妇幼保健院在对医保病人的诊疗中,未行动静脉置管术而按5元的标准虚记动静脉护理52次,虚记费用260元;氧气吸入未按持续吸氧每日最高100元计费而超标准收取氧气吸入费506元;医嘱同时开具心电监测和血氧饱和度监测,重复收取血氧饱和度监测费50元;同时使用多种抗生素,注射用头孢呋辛钠涉及金额70.36元。神农架林区妇幼保健院将上述重复收费、超标准收费、不合理用药合计1446.36元均按甲类医疗服务项目纳入医保基金结算。
神农架林区妇幼保健院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定,造成了医疗保障基金损失。依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定,应当受到行政处罚。
2023年5月30日,神农架林区医保局根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定责令神农架林区妇幼保健院改正违法行为,并对神农架林区妇幼保健院作出责令退回医疗保障基金1446.36元;罚款1446.36元的行政处罚。2023年6月12日神农架林区妇幼保健院将1446.36元退回到居民医保账户,并缴纳了1446.36元罚款。